Krankenkasse muss Leistungsanträge schnell bearbeiten

Das Sozialgesetzbuch schreibt ausdrücklich vor, dass Leistungsanträge von den gesetzlichen Krankenversicherungen schnell bearbeitet werden müssen. Der Gesetzgeber sieht hierfür eine Frist von 3 Wochen vor. Wird für die Entscheidung ein medizinisches Gutachten benötigt, so verlängert sich die Frist auf 5 Wochen, bei einem zahnärztlichen Gutachten auf 6 Wochen. Sollte sich die Begutachtung als umfangreicher herausstellen, so dass die Frist nicht eingehalten werden kann, muss die Versicherung den Leistungsberechtigten rechtzeitig schriftlich über die Verzögerung informieren und diese auch begründen.

Läuft die gesetzlich festgelegte Frist ohne eine derartige Begründung ab, dürfen die beantragten Leistungen als genehmigt gelten, und zwar auch dann, wenn noch keine Prüfung des Antrags erfolgt ist. Nimmt der Versicherte dann die Leistung in Anspruch, so muss die Versicherung ihm die hierfür entstandenen Kosten erstatten. So geschehen in einem Fall, mit dem sich das Sozialgericht Dessau-Roßlau beschäftigte.

Im konkreten Fall hatte ein Versicherter ordnungsgemäß eine neue Kniegelenksprothese beantragt. Seine Versicherung hatte innerhalb von drei Wochen noch nicht über diesen Antrag entschieden und die Überschreitung der Frist offenbar auch nicht schriftlich begründet. Damit gilt die Leistung nach § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt. Das Sozialgericht Dessau-Roßlau entschied, dass eine solche Genehmigung auch dauerhaft gültig und kein Widerruf mehr möglich ist (Az.: S 21 KR 282/13).

In diesem Zusammenhang ist auch ein Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen zu nennen, nach dem Hilfsbedürtige wegen eines Streits über die Zuständigkeit über die Gewährung von Hilfsmitteln nicht jahrelang warten dürfen (Az.: L 2 R 438/13 ER). Damit Bedürftige schnell mit den nötigen Hilfsmitteln versorgt werden, muss ein Sozialversicherungsträger, der nicht zuständig ist, einen Antrag innerhalb von 2 Wochen an den anderen Träger weiterreichen, ansonsten muss er die Kosten für die Versorgung selbst übernehmen.

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